米田功こども体操教室の申し込み
必須 ◇参加ご希望の教室 横浜教室  その他
必須





<任意>

<任意>
◇参加ご希望の曜日
  クラス名
■第一希望  曜日  クラス

※ご希望のクラスが定員になっている可能性があるため、
  よろしければ第ニ希望・第三希望もご記入ください。

■第二希望  曜日  クラス

■第三希望  曜日  クラス
必須 ◇お子さまのお名前
必須 ◇性別 男子  女子 
必須 ◇生年月日 西暦
必須 ◇学校名・学年 年生
(未就園児の方は未就園とご記入下さい)
<任意> ◇健康申告書
(疾患などがあればご記入ください)
<任意> ◇入院・手術歴
(これまでに入院、手術の経験が
あればご記入ください)
<任意> その他ご質問、お問合せ
必須 ◇保護者氏名
必須 ◇ご住所
必須 ◇電話番号(市街局番から)
必須 ◇メールアドレス
<任意> ◇ファックス
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